image

Skrining Ibu Hamil Beresiko

Hai mommy, yuk silahkan isi form dibawah ini :


NIK
Nama Ibu
Tanggal lahir Usia Ibu
BB Ibu Sebelum Hamil BB Ibu Saat Ini
TB Ibu No. HP (yang bisa dihubungi)
HPHT
Last Menstural Period Day one of your last menstrual period
Tgl Hari Ini
Future Date change to calculate for a future date instead of today.

Usia Kehamilan

MINGGU KE
Apakah sudah pernah memeriksakan kehamilan ke bidan/dokter/dokter spesialis ?      
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Apakah ibu merasa pusing ?
     
Apakah sering merasa sesak ?
     
Apakah merasa ayang-ayangan      
Apakah ada rasa nyeri saat berkemih ?      
Apakah merasa tidak bisa makan ?      
Apakah merasakan muntah terus menerus ?      
Apakah merasakah keluar air atau cairan melalui jalur lahir?      
Apakah merasakan perdarahan ?
     
Apakah terdapat bengkak pada muka, tangan atau kaki ?